فصل سوم

پيشگيري

 **آيا اقداماتی که بتوانم براي پيشگيري از سرطان پستان انجام دهم وجود دارد ؟

**خود آزمايي پستان (BSE) چيست ؟چرا بايد آن را انجام دهم ؟

**چگونه بايد خود آزمايي پستان را انجام دهم ؟

12- آيا اقداماتی که بتوانم براي پيشگيري از سرطان پستان انجام دهم وجود دارد ؟

بسياري از فاکتورهاي خطري که مرتبط با سرطان پستان هستند ، قابل کنترل نيستند، بنابراين حذف آنها به معناي پيشگيري اوليه است. هيچ واکسن يا داروي خاصی وجود ندارد که بتواند به طور کامل شما را از ابتلاء به سرطان پستان محافظت کند .در زنان با ريسک بالا داروي تاموکسيفن اميدي را در پيشگيري از سرطان پستان ايجاد کرده است (براي مشخص نمودن اينکه آيا شما داراي ريسک بالا هستید سوال 16 را ملاحظه کنيد ) .

 اخيراً  تاموکسيفن براي درمان افراد مبتلا به سرطان پستان مورد استفاده قرار گرفته و نتايج دلگرم کننده اي در آزمايشات پيشگيري کننده داشته است . اما برخي از مضرّات دارو لاينحل باقي مانده است . ( به سؤال 25-19 در مورد ژن ها و آزمايشات ژني و سؤال 64-63 در مورد تاموکسیفن  نگاه کنيد ) . به هر حال پيشگيري ثانويه (محدود کردن عوامل تأثيرگذاري که مي توانيد آنها را کنترل کنيد و همچنين غربالگري سرطان)، تشخيص اوليه و درمان مناسب در ابتداي بيماري مي تواند شانس شما را در افزايش بقاء و درمان کامل بهنگام بروزسرطان پستان بيشتر نمايد . پيشگيري ثانويه شامل : شروع خودآزمايي پستان از20 سالگي و ماموگرافي غربالگري از 35 تا40 سالگي است که به سايرفاکتورهاي خطر شما بستگي دارد .

13- خود آزمايي پستان چيست ؟ و چرا بايد آن را انجام دهم ؟ چه زماني بايد آن را شروع کنم ؟چگونه بايد خود آزمايي پستان راانجام دهم ؟

خودآزمايي پستان روشي است که شما را با ظاهر و لمس طبيعي پستان خود آشنا کرده وسپس هر ماه پستان را از لحاظ ايجاد تغييرات بررسي مي کنيد . اغلب زنان احساس قلمبگي در پستان شان دارند که طبيعي است . اما براي اين که بدانيد کدام قلمبگي طبيعي و کداميک غير طبيعي است ، لازم است که با ساختار داخل پستان خود در حد امکان آشنا باشيد و تنها راه آشنايي نيز ، از طريق معاينه ی منظم و تکرار شوندة لمس پستان از روي پوست است .

متخصصين پيشنهاد مي کنند که تمامي زنان از سن 20 سالگي، خود آزمايي پستان راشروع کنند . بهترين زمان خود آزمايي پستان ، درست در پايان دورة عادت  ماهيانه شماست ، زماني که هر گونه حساسيت و تورم پستان از بين رفته است . در زنان يائسه، خود آزمايي پستان بايد هر ماه در يک زمان مشخص انجام شود . اگر هنگام خود آزمايي پستان متوجه يک توده يا تغيير غير طبيعي در پستان تان شديد، براي ارزيابي باليني پستان به يک فرد ماهرو آموزش ديده در اين زمينه مراجعه کنيد .

 اغلب اوقات توده مسئله مهمي نيست – معمولاً يک کيست يا وضعيت خوش خيم مشابه است – اما اطلاع از اندازه و حدود کيست دريک نقطة خاص از پستان به منظور ترسیم نقشه پستان به هنگام لمس و معاينات بعدي مهم است .

14- چگونه بايد خود آزمايي پستان را انجام دهم ؟

مرحله1 : با اين کار شروع کنيد : در حالي که شانه هايتان راست بوده و دستهايتان  کنار لگن است ، در آينه به پستانهاي خود نگاه کنيد :

        آنچه را که بايد در اينجا دنبال آن بگرديد :  

• پستانهايي که اندازه ، شکل و رنگ يکسان دارند .
• پستانهايی که قرينه اند و تورم و انحراف واضحي ندارند .

         اگر هر کدام از اين تغييرات را ديديد ،آنها را با پزشکتان در ميان بگذاريد :

• گودي ، چروک شدگي يا برجستگي پوست.
• نوک پستاني که موقعيت آن تغيير کرده يا معکوس شده ( بجاي برجسته شدن به بيرون ، بداخل فرو رفته است ) .
• قرمزي ، زخم ، جوش يا تورم .

مرحله 2 : حالا دستهايتان را بالا برده و دوباره دنبال همان تغييرات بگرديد .

مرحله 3 : زماني که در برابر آينه هستيد ، به آرامي با استفاده از انگشت اشاره و شست ، نوک  پستان را فشار داده و آن را از لحاظ ترشح کنترل کنيد(ممکن است ترشح شيري يا مایل به زرد يا خوني  باشد ).

 مرحله 4 : در حالي که به پشت خوابيده اید بايد پستانتان را لمس کنيد . از دست راست براي لمس پستان چپ  و از دست چپ  براي لمس پستان راست استفاده کنيد . با استفاده از انگشت هاي اول دستتان ، لمس محکم و ملايم  انجام دهيد . از انگشتانتان در حالت باز شده و کنار هم استفاده کنيد . اين مرحله بايد در حالت خوابيده انجام شود، نه در حالت ايستاده و يا هنگام دوش  گرفتن، چون جاذبه ممکن است در اين حالات به طور قرينه روي پستانها تأثير بگذارد . تمام پستان را از بالا به پايين ، و از يک طرف به طرف ديگر بررسي کنيدازاستخوان ترقوه تا بالاي شکمتان واز زير بغل تا خط وسط پستان هايتان.

 از الگویي استفاده کنيد که مطمئن شويد تمام پستانتان را معاينه مي کنيد. مي توانيد از نوک پستان شروع کرده و به صورت دايره اي تا رسيدن به لبه خارجي آن ادامه دهيد . يا مي توانيد انگشتانتان را به صورت عمودي در مسيرهاي مشخص بالاو پايين ببريد، مثل اينکه چمن ها را کوتاه مي کنيد.بايد اطمينان داشته باشيد که تمام پستان را لمس کرده ايد:( با لمس سطحي ) زير پوست پستان و (با لمس عمقی ) نواحي عميق تر پايين را بررسي کنيد .

معاينه هر قسمت را با لمس سطحي ونرم شروع کرده ، و سپس فشار را افزايش دهيد ، بطوريکه بافت عمقي را حس کرده و به سمت فضاي دنده اي پايين برويد .

 مرحله 5 : نهايتاً پستان هايتان را در حالت ايستاده يا نشسته لمس کنيد . بسياري از زنان فهميده اند زماني که پوست آنها مرطوب و لغزنده است ، معاينه پستان ساده تر است و تمايل دارند که اين مرحله را در زمان حمام کردن انجام دهند . با استفاده از حرکات دست که در مرحله 4 شرح داده شد، تمام پستان  را بررسي کنيد .

 چگونه  خود آزمايي پستان  را انجام دهم ؟

 همان طور که در سؤال  14 توضيح داده شد ، با انجام خود آزمايي پستان (BSE) با وضعيت طبيعي پستانتان آشنا شويد . اين معاينه بايد ماهانه و 2 تا 3 روز بعد از قاعدگي ، و يا اگر يائسه هستيد ، در روز خاصي از هر ماه انجام شود .

15- معاينه باليني پستان چيست ؟ (CBE) هر چند وقت يکبار بايد آن را انجام دهم ؟

 معاينه باليني پستان توسط يک فرد با تجربه و آموزش ديده انجام مي شود . اين کار شامل : مشاهده و لمس تمام پستان  و ناحيه زير بغل است که در دو حالت نشسته و خوابيده به پشت انجام مي شود . توجه کنید که معاينه باليني پستان برای تمام  زنان از سن 20 سالگي پیشنهاد شده است و سپس هر 3 سال يکبار تا سن 35 سالگي و بعد از آن هرسال يکبار انجام می شود . در زنان بالاي 40 سال انجام معاينه باليني پستان و ماموگرام سالانه اهميت دارد . زنان زير 40 سال که داراي سابقه خانوادگي يا ساير فاکتورهاي  خطر هستند ، بايد با يک فرد مجّرب در امور پزشکي در مورد انجام ماموگرام صبحت کنند .

16- ابزار بررسي خطر سرطان پستان کدام است ؟

اگرشما زن هستيد ، در معرض خطر سرطان پستان قرار داريد ، و با گذشت هرسال اين خطر نيزافزايش  مي يابد .اما آيا حالا در  معرض خطر  بالايي  هستيد  يا  نه ؟  ابزار بررسي خطر سرطان پستان ميتواند اين ميزان را مشخص کند.اين ابزار که توسط دانشمندان مؤسسه ملي سرطان(NCI) و مرکز آمار حياتي پروژه ملي جراحي روده و پستان  (NSABP)طراحي  شده است، شانس شما را در ابتلا به سرطان پستان در طي 5 سال آينده و تا سن 90 سالگي بر پاية پاسخ سؤالاتي در زمينه چند عامل خطر شناخته شده سرطان پستان محاسبه  مي کنند . اين برنامه توسط مؤسسه ملي سرطان و بر روي CD-ROM در دسترس پزشکان بوده و هر شخص ديگري نيز مي تواند از طريق وب سايت مؤسسه ملي سرطان به آن دسترسي داشته باشد . اين برنامه از روش هاي آماري بر روي داده ها استفاده مي کند که اطلاعات آن از يک پروژه  غربالگري  ماموگرافي که در دهة 1970 انجام گرفته و پروژه شناسايي و نمايش سرطان پستان نام داشت ، بدست آمده است .

 با پاسخ دهي به چند سؤال کوتاه  در مورد مهمترين عوامل خطر احتمالي در بيمار  ( تشخيص DCIS یا LCIS در گذشته ، سن منارک ، سن در هنگام تولد اولين فرزند،  تعداد  خويشاوندان نزديکي که برايشان تشخيص سرطان داده شده است ، داشتن يا نداشتن هرگونه علائم مشکوکي که نياز مند بیوپسي است ، و آيا نتيجه بیوپسي سلولهاي آتيپيک را نشان داده يا خير ) ، فرد استفاده کننده مي تواند يک نمونه آماري را بدست آورد که ميزان خطر ابتلا به سرطان در 5 سال آينده، در تمام طول عمر و يا در هرسن خاصي را نشان دهد. نکته اي که در مورد اين ابزار حائز اهميت است ، آن است که اين برنامه به پزشک کمک مي کند تا عوامل طراحي شده ژنی را بررسي کرده و مشخص کند آيا استفاده از روشهاي پيشگيري کننده مثل مصرف تاموکسیفن لازم است يا خير . معمولاً ميزان خطر در زنان با سابقه فاميلي  قوي سرطان پستان کمتر از حد واقعي تخمين زده مي شود . بنابراين ، چنانچه شما تصميم به استفاده از اين تست به طور مستقل داريد، هرگونه نتايج حاکي از خطر بالا را بايد با پزشک خود در ميان بگذاريد . حتي در صورتي که نتايج تست خطر بالايي را نشان ندهد ، بازهم بايد احتياط نمود ؛ به طوري که وب سايت NCI اشاره مي کند ، ساير عوامل خطر بالقوه نظير: سن يائسگي ، وجود بافت متراکم پستان در ماموگرافي ، استفاده از قرصهاي ضد بارداري يا درمان جايگزيني هورمون ، رژيم پرچربي ، مصرف الکل ، فعاليت فيزيکي ، چاقی يا در معرض عوامل محيطي بودن ، در اين ابزار بررسي ميزان خطر، گنجانده نشده اند ، بدو دليل : يا شواهد موجود قطعي  نبوده يا پژوهشگران نمي توانند به دقت مشخص کنند که اين عوامل تا چه حد بر محاسبه خطر سرطان در يک فرد نقش دارند . اين تست فقط يک ابزار آماري است و قادر به بررسي همة فاکتورها  براي  فرد   نمي باشد . بنابراين بايد در کنار استفاده از اين تست ، با پزشک خود در مورد چگونگي  پاسخ و کاهش عوامل خطر فردي سرطان پستان مشورت کنيد .

 17- آيا ماموگرام ها قادرند از سرطان پستان پيشگيري کنند ؟ چه کساني بايد ماموگرام را انجام دهند و چرا ؟

 ماموگرام ها سبب پيشگيري از سرطان پستان نمي شوند ؛ آنها ابزاري براي يافتن و پيدا کردن سرطان هستند، اما نمي توانند مانع از وقوع سرطان شوند . آنچه که اين تست ها مي توانند انجام دهند ، شناسايي سرطان هاي بسيار کوچکي است که يک زن قادر به لمس آنها با دست خود نمي باشد . گرچه از ماموگرام ها گاهي نيز براي بررسي توده اي استفاده مي شود که پزشک گمان مي کند ممکن است سرطاني باشد،اما آنها در واقع مفيدترين روش غربالگري  نشانه هاي بالقوه  سرطان  هستند . راديولوژيستي که ماموگرام  را تفسير مي کند، مي تواند نشانه هاي احتمالي سرطان مثل نواحي بهم ريختگي بافتي، وجود توده، تفاوت هاي قابل ملاحظه بين دو پستان و رسوبات کلسيمي غير طبيعي را خيلي پيش از آنکه علائم توسط پزشک يا خود فرد تشخيص داده شوند ، شناسايي کند .

مؤسسه ملي سرطان توصيه می کند که ماموگرافي در زنان بالاي 40 سال با فواصل زماني يک تا دو سال ، بسته به عوامل خطر فردي وخانوادگي در هر شخص انجام شود. زنان بالاي 50 سال باید سالانه ماموگرافي انجام دهند . تخمين زده مي شود که اگر هر زن بالاي 50 سال ماموگرافي سالانه خود را انجام دهد ، ميزان مرگ ناشي از سرطان پستان در اين گروه سني 25 درصد يا بيشتر افت خواهد نمود . همچنين توصيه مي شود که در زنان 35 ساله و بالاتر که سابقه قوي فاميلي سرطان پستان يا تخمدان دارند (دو يا تعداد بيشتر از دو نفراز بستگان نزديک مادري يا پدري ، که در آنها تشخيص اين دو سرطان داده شده است، به خصوص اگر تشخيص قبل از 50 سالگي بوده باشد )، ماموگرافي انجام دهند. انجام ماموگرافي در زنان جوان تر بدون سابقه خانوادگي سرطان پستان به دو دليل توصيه نمي شود : اول آنکه سرطان در زنان زير سن 40 سال ، در صورتي که سابقه خانوادگي مثبتي  وجود نداشته باشند، ناشايع است ، و دوم آنکه بافت پستان در زنان جوان تر تراکم بيشتري دارد و بنابراین  بررسي مطمئن حتي به کمک اشعه x مشکل است ، در نتیجه معمولاً انجام تست علی رغم صرف هزينه و وقت ، نتايج با ارزشي دربر نخواهد داشت .

18- اگر ماموگرافي درشناسايي تومورهاي بدون علامت تا اين حد خوب و موثر است چرا بايد باز هم خود آزمايي پستان را انجام دهم ؟

در حال حاضر ماموگرافي منظم، مؤثر ترين ابزار در دسترس براي شناسايي سرطان پستان  است . با اين حال ، ماموگرافي هميشه کامل و کافی نیست .( اگر  زني  احساس  مي کند که مشکلي در پستانش وجود دارد ، نبايد تصور کند يک ماموگرافي معمولي  مي تواند وجود مشکل را با قطعيت ردّ کند ، بلکه بايد نگرانیهاي خود را با پزشک در ميان گذارد). ماموگرافي نمي تواند همه سرطان هاي پستان را در مراحل زود رس شناسايي کند، و گاهي اوقات درهنگامي که سرطاني وجود ندارد  فقط سبب برانگيختن شک مي شود. پژوهشگران به دنبال روش هايي براي افزايش دقت عمل ماموگرافي هستند آنها همچنين در جستجوي تکنيک هاي ديگري هستند که بتواند تصاوير با جزئيات بيشتري را از بافت پستان تهيه نمايد . به علاوه ، محققان مشغول مطالعه بر روي تومور مارکرها هستند. تومور مارکرها موادي هستند که ممکن است درخون يا  ادرار خانمي که سرطان پستان دارد ، به مقادير غير طبيعي وجود داشته باشند . از برخي از اين مارکرها براي انجام پيگيري در زناني که سرطان پستان قبلاً در آنها تشخيص داده شده است، استفاده مي شود. با اين حال ، در حال حاضر هيچ آزمايش خون يا ادراري وجود ندارد که براي استفاده ی روتين در جهت تشخيص سرطان پستان به اندازه کافي قابل اعتماد باشد .

19- ژن ها چه اثري بر روي ميزان خطر سرطان پستان دارند ؟آيا « ژن سرطان پستان » وجود دارد؟

 برخي ژن ها به درستي عمل نمي کنند ، زيرا اشتباهي در آنها وجود دارد. چنانچه اشتباهي در يک ژن وجود داشته باشد ، ژن جهش يافته يا تغيير يافته تلقي مي شود . اين جهش ها هميشه ناشايع نيستند ؛ در واقع ، همه افراد داراي اشکال تغيير يافته از برخي ژن ها هستند ، ولي بيشتر اين تغييرات بي ضرر اند . اما برخي تغییرات ژنی مي توانند خطر ابتلا به يک بيماري خاص نظير سرطان را در شما افزايش دهند . جهش در ژن ها ممکن است به ارث رسيده باشد ويا آنکه در طي زندگي فرد در يک سلول وي اتفاق افتد . در سال هاي اخير ، برخي تغييرات ژني در بعضي خانواده هاي داراي سابقه سرطان پستان يافت شده اند . برخي زنان نيز در اين خانواده ها سرطان تخمدان داشته اند .

 تغييرات ارثي در برخي ژن هاي خاص وجود دارند که با حدود 5 تا 10 درصد سرطان هاي پستان در ارتباطند . اين تغييرات بيشتر در ژن هايي با نام هاي (Breast Cancer gene 1 and Breast  Cancer gene2) BRCA2, BRCA1 ایجاد مي شوند . نسخه طبيعي اين ژن ها به فرد حامل شان آسيبي نمي  رساند ، اما ژن هاي BRCA2 و BRCA1 غير طبيعي با ميزان بالاتر ابتلا به سرطان پستان و يا تخمدان همراه هستند .

 هم  مردان و هم زنان داراي ژن هاي BRCA1  همچنین BRCA2 هستند و بنابراين تغيير در اين ژن ها مي تواند از طريق مادر و همچنین پدر انتقال يابد . اگر چه سرطان پستان حتي در مردان داراي ژن تغيير يافته نادر است ، اما مردان داراي ژن BRCA2 تغيير يافته ، بيشتر از مردان بدون ژن تغيير يافته به سرطان پستان مبتلا مي شوند . همچنين خطر سرطان پروستات در مردان داراي ژنBRCA1 و BRCA2 تغيير يافته، اندکي بالاتر است . حتي اگر مردي هرگز  مبتلا به سرطان نشود، بازهم مي تواند ژن تغيير يافته را به پسران و دختران خود منتقل نمايد .

20- آيا هر زني که داراي ژن تغيير يافته سرطان پستان است ، به سرطان مبتلا مي شود؟

خير . اگر چه از لحاظ آماري ابتلا به سرطان پستان يا تخمدان در زنان داراي ژن تغيير يافته BRCA1   یا BRCA2بيشتر از زنان بدون تغيير در اين ژن است ، اما اين بدان معني نیست که هر زن داراي ژن تغيير يافته  BRCA1 يا BRCA2 دچار سرطان پستان يا تخمدان خواهد شد ، زيرا ژن ها تنها عوامل موثر بر میزان خطر سرطان پستان نيستند :وجود يک ژن تغيير يافته براي ايجاد سرطان کافي نيست . در بيشتر موارد سرطان پستان، ژن تغيير يافته BRCA1 يا BRCA2 ديده نمي شود . از هر 10 مورد سرطان پستان، يک مورد با ژن تغيير يافته ی موروثي همراه بوده و همه موارد ارثي سرطان پستان با گرفتاري    1 BRCA يا BRCA2 همراه نیستند .

  21- تست ژنتيکي بررسي خطر سرطان چيست ؟

تست هاي ژنتيکي به دنبال تغييرات موروثي مي گردند که ممکن است با افزايش سرطان هاي خاصي همراه باشند . تست هاي ژنتيکي مي توانند مشخص کنند که آيا  خطر سرطان به ژن هاي اعضاي خانواده انتقال يافته يا خير .

 براي انجام تست ژنتيکي در يک خانم ، نمونه خون  وي گرفته شده و سپس به آزمايشگاهي که مخصوص انجام تست هاي ژنتيکي است ، ارسال مي گردد . تکنسين هاي آزمايشگاه به دنبال تغييرات ژنتيکي شناخته شده اي  که سبب افزايش خطر سرطان پستان مي شوند ، نظير ژن1 BRCA يا BRCA2 مي گردند . يافتن يک ژن تغيير يافته به چند هفته يا چند ماه زمان نیاز دارد ، بنابراين نتايج تست نیز ممکن است به سادگي به دست نيايند . هزينه انجام تست نيز متغير است ؛ اين هزينه ممکن است بسيار بالا بوده و تحت پوشش بيمه سلامتي قرار نگيرد .

 22- پيش از انجام تست به چه مواردی بايد فکرکنم ؟

انجام آزمايش در مورد نقايص ژنتيکي تصميمي نيست که به سادگي اتخاذ شود. علاوه براینکه هزينه تست همان طور که ذکر گرديد ممکن است قابل ملاحظه باشد ، خود تست نيز مزايا و معايبي را به همراه دارد که بايد پيش از تصميم گيري براي انجام آن سنجيده شود . بهتر است پيش از انجام تست به اين موارد فکر کنيد که : چرا در نظر داريد چنين قدمي را بر داريد ، انتظار داريد از انجام آن چه چيزي حاصلتان شود ،و يامی خواهيد با اطلاعات به دست آمده چکار کنيد ، آيا لازم است بدانيد نقايص مرتبط با سرطان داريد يا نه . براي فهم و هماهنگ سازي اين مسائل توصيه مي شود که پيش از انجام تست ، به کمک يک برنامه تعیین ريسک ژنتيکي ، اقدام به مشاوره ی ژنتيک نمائيد .

 در بيشتر موارد، خانم ها تمایل دارند که تست را انجام دهند ، زيرا سابقه خانوادگي ابتلا به سرطان داشته و مي خواهند بدانند که آيا خود يا فرزندانشان در معرض افزايش خطر ابتلا به سرطان  قرار دارند يا خير . اما خود فرآيند انجام تست مي تواند باعث ايجاد سؤالات و مسائل ديگري ، چه از نظر عملي وچه از نظر روحي گردد. به عنوان مثال، فرض کنيد که شما تست را انجام داده اید و مشخص شده که يک ژن BRCA1 غير طبيعي داريد ، چه خواهيد کرد ؟

در واقع سرطان نداريد و از طرفي نيز دانستن اين که ژن معیوبی داريد ، این سبب نمی شود که بدانيد چه زماني به سرطان پستان مبتلا خواهید شد، يا اين که اصلاً مبتلا به سرطان خواهيد شد يا نه . پس با اطلاعاتي که داريد چه خواهيد کرد ؟

 حال فرض کنيد شما از خانواده اي هستید که مي دانيد يک ژن غير طبيعي در شجره تان وجود دارد (دوتا از خواهرا نتان تست را انجام داده و نتايج آن در مورد ناهنجاري هاي BRCA1  مثبت شده و مادر شما وخواهر وي اگر چه تست را انجام نداده اند ، ولي هردودر اوايل دهه 50 عمر سرطان پستان داشته اند) . شانس 50-50 وجود دارد که شما نيز  اين ژن معيوب را داشته باشيد . آيا براي رسيدن به اين پاسخ، تست را انجام مي دهيد ؟ قطعاً دانستن اين پاسخ سبب راحت شدن خيال شما در يکي از دو زمينه خواهد شد، اما هزينه تست گران بوده وشانس زیادی وجود دارد که شما اين ژن معيوب را داشته باشيد. پس بهتر نيست که پول را پس انداز کرده و چنين فرض کنيد که اين ژن معيوب را داريد و مطابق با اين فرض زندگي کنيد؟  و حال اگر تست را انجام دهيد و مشخص شود که ژن معيوب را نداريد، چه خواهيد کرد ؟ آيا از اين که خوش شانس هستيد ، خوشحال خواهيد شد؟ آيا از اين که مانند مادر ، خاله و خواهرانتان نتوانسته ايد با احتمال بالاي ابتلا به سرطان پستان مواجه شويد ، احساس گناه خواهيد نمود ؟ آيا اين مسأله را به آنها خواهيد گفت يا نه ؟ اگر وضعيت برعکس باشد (يعني مشخص شود که شما اين ژن را داريد ، اما اقوام شما تستي انجام نداده ووعلائمي از سرطان را نيز ندارند ) به آنها چه خواهيد گفت؟ اگر آنها تمايلي به بحث با شما در مورد ميزان خطر نداشته باشند ، چه خواهيد کرد ؟ اگر آنها تست ژنتيک را قبول نداشته باشند يا در مورد نتايج تست شما مشکوک باشند چه خواهيد کرد؟

مسائل روحي و ارتباطات خانوادگي يک پيامد مشکل در مورد تصميم گيري براي انجام تست است . حتي اگر هم شما با انجام دادن تست مشکلي نداشته باشيد ،در بین اطرافيان شما ممکن است اين گونه نباشد وبدون در نظر گرفتن تصميمي که خواهيد گرفت، ممکن است بحث و اختلافاتي به وجودآيد.آگاه باشيد که انجام اين تست مانند رفتن به مطب پزشک و انجام يک آزمايش ساده ی کلسترول نیست . نتيجه تست نه تنها بر روي شما بلکه بر روي فرزندان و اقوام نزديکتان نيز تأثير خواهد داشت ، بنابراین پس از به دست آوردن اطلاعات ، قادر به تغيير يا فرار از آن نخواهيد بود . حتي اگر هم مشخص شود که شما ژن تغيير يافته را نداريد ، خطر سرطان براي شما کاملاً از بين نخواهد رفت (خطر فقط تا حدي کمتر از حالتي می شود که تست مثبت باشد ) .

عليرغم همه اين اشکالات بالقوه،دلايل خوب و محکمي نيز براي انجام تست ژنتيک وجود دارد . انجام تست ژنتيک مي تواند به شما کمک کند خطر ژنتيکي ابتلا به سرطان را با انتخاب درمان وسبک مناسب زندگي از  طريق تغيير رژيم غذايي و عادت هاي ورزشي، محدود نمودن مصرف الکل ، کاهش وزن، گوش به زنگ بودن و هوشياري در زمينه هر گونه تغييرات بدني خنثي نمائيد . چنانچه خيلي نگران خطر ژنتيکي ابتلا در خود هستيد ، انجام تست وگفتن اين که شما اين ژن هاي تغيير يافته را نداريد ، مي تواند نگراني هاي شما را تسکين بخشد . از همه مهمتر اين که اگر جواب آزمایش در مورد داشتن يک ژن  تغيير يافته مثبت شود ،  نشان مي دهدکه باید در مورد غربالگري سرطان بسيار مراقب و هوشيار باشيد : زني که مي داند ژن جهش يافته سرطان پستان را دارد، انگيزه بيشتري براي انجام ماموگرافي و حفظ فواصل زماني آن که بسته به نظر پزشک او درمورد ميزان خطر ابتلا ، اين فواصل زماني مي تواندبه هم نزديکتر  شود، و همچنين انجام ماهانه خود آزمايي پستان، با دقت بيشتر خواهد داشت . به علاوه ، مطالعات باليني نشان میدهد استفاده از تاموکسيفن يا ساير داروها به عنوان يک درمان پيشگيري کننده در افرادي که حامل جهش هاي ژن1 BRCA يا BRCA2 هستند ، مناسب است ؛ مسأله ديگري که ممکن است بيمار و پزشک راجع به آن صحبت کنند ، اين است که حال که او چنين نقصي را دارد ،آيا ممکن است خطرات ديگري در ارتباط با استفاده از چنين درمان هايي وجود داشته باشد (براي اطلاعات بيشتر به سؤال 63 رجوع گردد ).

برخي زنان با سابقه خانوادگي قوي سرطان از آن جهت تست را انجام مي دهند که در تصميم گيری براي مناسب بودن يا نبودن انجام ماستکتومي پروفيلاکتیک ( برداشت پیشگیری کننده پستان) يا درمان هاي جراحي جلوگيري کننده مشابه ديگر به آنها کمک کند ؛ اين موضوع در سؤال 23 مورد بحث قرار گرفته است .

 با توجه به همه ي اين ملاحظات،آيا انجام تست ارزشمنداست؟جواب سؤال بستگی دارد به اين که شما چه انتظاري از نتيجه تست داريد ؟ واقعيت اين است که تست ژنتيک مي تواند مفيد باشد ، اما محدوديت هايي در مورد نتايج آن وجود دارد . انجام تست در مورد ميزان خطر سرطان پستان سبب فراهم نمودن مرحله ساده اي از عملکرد ها براي پيگيري نخواهد شد ، زيرا اگر چه يافتن يک تغيير در ژن BRCA1 يا BRCA2 نشان دهنده افزايش خطر ابتلا به سرطان است ، اما ايجاد يا عدم ايجاد سرطان يا زمان آن را مشخص نخواهد نمود . در اصل ، پی بردن به این تغيير ژني به شما مي گويد که در مورد علائم سرطان بايد مراقب باشيد ، و همچنين شما کانديدی براي انتخاب یکی از روش هاي پیشگیری کننده ي در دسترس هستيد(اما چيزي بيش از اين نمي تواند به شما بگويد). اين بستگي به خود فرد و پزشک او دارد که تصميم بگيرند آيا داشتن اين اطلاعات ارزش تقبل هزينه هاي مالي و روحي ناشي از انجام تست را خواهد داشت يا نه .

23- اگر يک ژن تغيير يافته داشته باشم چکار کنم ؟

اگر شما در معرض افزايش خطر ابتلا به سرطان پستان يا تخمدان قرار داريد،مي توانيد اقداماتي انجام دهيد که سبب کاهش خطر ابتلاي به سرطان يا کمک به يافتن زودرس سرطان شود . البته مي توانيداين اقدامات را با يا بدون انجام تست در مورد تغييرات1 BRCA يا BRCA2 ا نجام دهيد .

 افزايش مراقبت : ممکن است لازم باشد جهت يافتن هر گونه علامتي از سرطان، تحت پايش و مراقبت بيشتري باشيد .  اين مي تواند شامل ماموگرافي  های مکرر با  فواصل کمتر ، معاينه  پستان  توسط  پزشکان ، خودآزمايي  پستان ،  و اولترسونوگرافي تخمدانها باشد .

 جراحي پيشگيري کننده : ممکن  است لازم باشد پستان ها و يا تخمدان هاي سالم خود را با عمل جراحي برداريد . در مورد اين استراتژي اختلاف نظرهايي وجود دارد. زيرا اگر چه اين کار ممکن است خطر ابتلا به سرطان راکاهش دهد، اما پزشکان نمي دانند تا چه حدي اين خطر را کاهش  خواهد داد . جراحی نمی تواند همه بافت پستان يا تخمدان را بر دارد ، و برخي زنان که اين نوع جراحي را انتخاب کرده اند ، بعد ها مبتلا به سرطان پستان يا تخمدان در بافت به جاي مانده  شده اند .  بنابراين ، انتخاب اين نوع جراحي ممکن است به منظور جلوگيري از ابتلا به سرطان کمکی به شما نکند . تصميم نهايي با خود بيمار است ، و تعداد کمي از پزشکان به بيماران خود توصيه مي کنند اين عمل را انجام دهند، مگر در زناني که سابقه خانوادگي قوي  مبني بر داشتن ژن جهش يافته1 BRCA يا BRCA2 را داشته باشند .

در يک مطالعه پژوهشي شرکت کنيد : به دليل آنکه هنوز امکان پيشگيري از سرطان وجود ندارد، در مطالعات پژوهشي که به دنبال راه هايي براي کاهش خطر سرطان هستند، شرکت کنید . اين کار ممکن است مستلزم تغيير رژيم غذايي ، حذف مصرف الکل، يا امتحان کردن داروها ی جديدي باشد که خطر سرطان را کاهش مي دهند . آنچه ما در حال حاضر از سرطان مي دانيم تا حد زيادي مديون  چنين  مطالعاتي است . شما با شرکت در يک مطالعه مي توانيد  به پژوهشگران کمک کنيد تا راه هاي بهتري براي پيشگيري و درمان سرطان پيدا کنند .

24- آيا انجام تست ژنتيک مي تواند تأثيري روي پوشش بيمه ی سلامتي من داشته باشد؟ درصورت مثبت شدن تست، آيا بيمه مي تواند ازتحت پوشش قرار دادن من سرباز زند ؟

اين نگراني، يکي ازدلايل عمده اي است که افراد را در انجام تست مردد مي کند: افراد مي ترسند شرکت هاي بيمه متوجه شوند که آنها در معرض افزايش خطر ابتلا به سرطان بوده و لذا از پوشش آنها براي درمان هاي سرطان خودداري کنند.  از لحاظ نظري، چنانچه تست توسط يک آزمايشگاه قابل اطمينان انجام شده وآزمایشگاه با بيمه کننده ی شما قرار داد نداشته باشند و ضمناً شما نیز قصد گفتن به آنها را نداشته باشيد ، هيچ دليلي وجود ندارد که شرکت بيمه يا کارفرماي شما به نتايج آن دسترسي داشته باشد ؛ در ميان گذاشتن اين نتايج با هر کسي به جز بيمار و پزشک او غير اخلاقي است (و اين گونه مسائل از نظر اصول اخلاقي استاندارد پزشکي محرمانه مي باشد ). از طرفي، شرکت بيمه مي تواند از طريق پرونده پزشکي شما به مدارکتان دسترسي داشته باشد ، بنابراين چنانچه آزمايش به طور غير عمد در پرونده تان قرار داده شده باشد ، شرکت بيمه در صورتي که دليلي براي بررسي سابقه ی کامل شما داشته باشد، ممکن است اين مدارک را پيدا کند. با کمک پژوهشي که توسط انجمن انکولوژي باليني آمريکا انجام شد هيچ مدرک مستندي وجود ندارد که نشان دهد شرکت هاي بيمه براي زناني که تست ناهنجاري هاي ژنتيکي را انجام داده اند ، هزينه هاي خود را افزايش داده يا سياست هاي خود را لغو کرده باشند. با اين حال ، عدم وجود شواهد  باعث کاهش ترس و نگراني مردم در اين زمينه نشده است ؛  اگراين اتفاق افتاده اما کسي هنوز به آن پی نبرده باشد ، چه ؟

بر اساس مصوبه جوابگويي و قابليت نقل و انتقال  بيمه سلامتي (HIPPA) وزارت  امور مالي مراقبت هاي بهداشتي (HCFA) در سال 1996 ، شرکت هاي بيمه اجازه نخواهند داشت  که براساس وضعيت سلامت فعلي شما يا خانواده شما ، تبعيضي را از لحاظ خدمات بيمه اي قائل شوند  . این بدان معني است که از لحاظ قانوني ، بيمه کننده اجازه ندارد پوشش بيمه اي شما را به علت آنکه تست ژنتيک انجام داده ايد ، تغيير دهد (نتايج تست به عنوان بخشي از وضعيت سلامت فعلي شما تلقي مي گردد). اما کارفرمايان بيمه اجازه دارندمحدوديت هايي را از لحاظ مزايا يا نوع پوشش بيمه اي در برنامه سلامتي يک گروه قائل شوند ، به طوري که اين محدوديت ها در تمام افراد داراي وضعيت مشابه شما و نه فقط شخص شما اجرا می شود . همچنين اين شرکت ها ممکن است حق بيمه ی بالاتري را در نظر گرفته و يا نياز به شرکت افراد زيادي با وضعيت مشابه داشته باشند . به علاوه ، کارفرمايان ممکن است با اطلاع قبلی به شما، خدمات يا مزاياي خود را تغيير دهند. اين بدان معني است که چنانچه تقاضاي انجام يک تست ژنتيک را داشته باشيد ، ممکن است ناگهان متوجه شويد مزاياي بيمه شما تغيير نموده و مراقبت هاي پزشکي مرتبط باسرطان پستان از ليست مزايا خارج شده است ، در اين صورت دلیلی براي نوشتن يک شکايت نامه بعلت تبعيض ، عليه شرکت بيمه يا بيمه کننده خود دارید ؛ اما در صورتي که مزاياي خارج شده از ليست جزو مواردي باشد که قبل از انجام تست به شما اطلاع و هشدار داده شده باشد ،اين محروميت از مزايا جزء مواردي است که در تمام بيمه شوندگان آن شرکت اجرا مي شود و کاري نمی توانید بکنید.

 اگرشما در يک برنامه سلامت گروهي نباشيد، و نياز به شناخته شدن بهتراز سوي مصوبه HIPPA را داشته باشيد ، در اين صورت بيمه نمي تواند پوشش فردي سلامت شما را رد کند . با اين حال انتخاب هايي بسته به نحوه برخورد قوانين ايالتي با وضعيت شما در اختيار تان گذاشته شده که استفاده از پوشش بيمه سلامت را برايتان مقدور مي سازد. چنانچه فرد واجد شرايطي نباشيد ، قوانين ايالتي حتي فراتر از مصوبه HIPPA تصميم گيري خواهد نمود که آيا بيمه مي تواند از پوشش دادن شما خودداري کند يا خير . بسته به قوانين ايالتي که در آن هستيد بيمه کنندگان وHMO هايي که خدمات بيمه سلامت فردي را ارائه مي کنند ، ممکن است بسته به وضعيت سلامتتان از پوشش دادن شما خودداري نمايند . قوانين فدرال حتي فراتر از HIPPA و برخي قوانين ايالتي، مي توانند تضمين کنند که برخي افراد خاص که تحت پوشش بيمه نيستند ، بتوانند از پوشش بيمه ی سلامت، بدون در نظر گرفتن وضعيت سلامتي شان ، حداقل به طور موقت برخوردار باشند .

 مصوبه ملي سرطان درسال 2002 ، لايحه اي است که به زودي براي تجديد نظر در کنگره مطرح خواهد شد اين لايحه به دنبال آن است که همه بيمه کنندگان را وادار سازد تا هزينه هاي شرکت کنندگان در گروه هاي آزمايشي باليني و همچنين هزينه هاي دارو و درمان براي غربالگري واز جمله تست هاي ژنتيک را پوشش دهد. دراين زمان ، به نظر ميرسد که این لايحه تصويب گردد، بنابراين مي توانيد پس از به تصويب رسيدن و قانوني شدن ، شرايط آن را مطالعه نمائيد .

25- ازچه طريقي مي توانم اطلاعات بيشتري درمورد تست ژنتيک کسب کنم؟چه سؤالاتي را بايد بپرسم ؟

چنانچه در نظر  داريد که تست ژنتيک  انجام  دهيد ، حتماً با پزشک خود يا  مشاور ژنتيک  ويا ساير پرسنل بهداشتي درميان بگذاريد 0 به برخي از سؤالات مهمي که ممکن است داشته باشيد در ذيل اشاره شده است . ممکن است بخواهيد عقيده بيش از يک نفر را در اين رابطه بدانيد . براي کسب اطلاعات بيشتر در مورد تست ژنتيک يا براي رجوع به مراکزي که داراي متخصصان مراقبت هاي بهداشتي در زمينه ژنتيک هستند ، با سرويس اطلاعاتي سرطان در مؤسسه ملي سرطان در CANCER-4-800-1 تماس حاصل نمائيد . سرويس اطلاعاتي سرطان همچنين مي تواند اطلاعاتي در زمينه ی گروه هاي آزمايش باليني و مطالعات پژوهش در اختيار شما قراردهد .

• احتمال اينکه يک تغيير ژني دخيل درايجاد سرطان در خانواده من وجود داشته باشد،چقدر است؟
• احتمال وجود يک ژن تغيير يافته در من چقدر است ؟
• علاوه بر ژن هاي تغيير يافته ی  1 BRCA يا BRCA2 ،ساير عوامل خطر سرطان پستان و تخمدان کدامند ؟
• آيا همه تستهاي ژنتيک مانند يکديگر هستند؟ هزينه ی انجام هرتست چقدر است؟ چه مدت طول مي کشد  تا نتايج تست خود را به دست آورم ؟
•  نتايج احتمالي تست چيست ؟
• يک تست مثبت براي من به چه معني است ؟
• يک تست منفي برای من به چه معني است ؟
• يک تست مثبت چه اثري روي خدمات بيمه ی سلامت من دارد؟ روي بيمه ی عمر چطور ؟  روي  وضعیت استخدام چطور ؟
• آيا لازم است که نتايج تست خود را به يک شرکت بيمه ارائه دهم ؟ اگر بله ، آيا آنها هزينه  تست راخواهند پرداخت ؟
• نتايج تست من در کجا نگهداري  يا ثبت خواهد شد ؟چه تاثیری دارد ؟ چه کسي به آنها دسترسي خواهد داشت ؟
• آيا انجام تست باعث خواهد شد که اقدامات فعلي خود در رابطه باسلامت را تغيير   دهم ؟
• دلايلی که مي خواهم تست را انجام بدهم، چيست؟
•  اگر تست را انجام ندهم ، چه نوع غربالگري  سرطاني را باید انجام دهم ؟

سؤالات ديگري که ميتوانيد راجع به آنها فکرکرده و يا با خانواده خودبحث کنيد:

• اگر  يک ژن تغيير يافته داشته باشم ، نتايج تست ، چه اثري بر من  و رابطه ام با اعضاي خانواده خواهد داشت ؟ اگر يک ژن تغيير يافته نداشته باشم چه ؟
• آيا بايد نتايج تست  را با همسر خود در ميان بگذارم؟با والدين؟فرزندانم؟ دوستانم؟ سايرين ؟ آنها چه واکنشي نسبت به اين خبر نشان مي دهند ؟
• آيا فرزندان من آمادگي آموختن اين اطلاعات جديد، که ممکن است روزي بر روي سلامت خود آنها نيز تأثير بگذارد ، دارند ؟

نکات مهمی که در این فصل به آن اشاره شده است :

• پیشگیری اولیه : هر گونه روش درمانی یا تغییر سبک زندگی که مستقیما مانع از تشکیل ، رشد یا تکثیر سلولهای سرطانی می شود .
• پیشگیری ثانویه : روش های درمانی یا تغییراتی در سبک زندگی که سبب کاهش و محدودیت قرار گیری فرد در معرض عوامل خطر سرطان می شود ، اما مستقیما از بروز سرطان پیشگیری   نمی کند.
• تخمین زده می شوداگرهرزن بالای50 سال ماموگرافی سالانه راانجام دهد،از میزان مرگ ناشی ازسرطان پستان در این گروه سنی 25 درصدیا بیشتر کاسته خواهد شد.
• تومور مارکرها : موادی هستند که در خون یا  ادرار  یک زن  مبتلا به سرطان پستان  به  مقادیر   غیر طبیعی یافت می شوند .
• جهش : تغییر یا اشتباه در ژن .
• ژنها تنها عوامل موثر بر خطر سرطان نیستند .
• آنچه از جواب تستها خواهید یافت ، نه تنها روی شما بلکه روی فرزندان و بستگان درجه اولتان نیز تاثیر خواهد داشت .
• ماستکتومی پروفیلا کتیک : برداشتن یک پستان سالم در زنان با خطر بالای سرطان برای پیشگیری از ایجاد احتمالی سرطان در آینده .
• در دسترس قرار دادن نتایج (تست ژنتیک)در اختیار هر کسی به جز بیمار وپزشک پزشک او کاری غیر اخلاقی است .

 مترجم : دکترفریبا الماسی نوکیانی

ادامه دارد .....