نام ژنریک: Nortriptyline HCl
اشكال دارويي:
Tablet: 10, 25mg
موارد و مقدار مصرف:
الف) افسردگي، بيماري پانيک.
بزرگسالان: از راه خوراکي مقدار 25 ميلي گرم 4-3 بار در روز مصرف مي شود و به تدريج تا حداکثر mg/kg 150 افزايش مي يابد. به جاي آن ، مي توان مقدار تام مصرف روزانه را به هنگام خواب مصرف کرد.
بيماران مسن يا نوجوانان: مقدار 50-30 ميلي گرم از راه خوراکي و در دوزهاي منقسم مصرف مي شود.
ب) ترک سيگار.
بزرگسالان: روزانه mg 25 از راه خوراکي مصرف مي شود که مي توان ميزان مصرف را به صورت تدريجي تا mg 100-75 در روز افزايش داد. دارو را بايد 28-10 روز قبل از تاريخ شروع ترک آغاز نمود.
موارد منع مصرف:
موارد منع مصرف: حساسيت مفرط شناخته شده نسبت به داروهاي ضدافسردگي سه حلقه‌اي و ترکيبات وابسته به آنها، مرحله حاد بهبود انفارکتوس ميوکارد (MI) (ممکن است موجب آريتمي، کاهش عملکرد قلبي شود)، اغما يا کاهش شديد فعاليت تنفسي (به دليل کاهش فعاليت CNS)، همزمان با مصرف داروهاي مهارکننده مونوآمين اکسيداز يا طي 14 روز پس از خاتمه درمان با اين داروها (ممکن است موجب تحريک بيش از حد سمپاتيک، همراه با بحران هايپرتانسيون، هايپرترمي و حملات تشنجي شود ).
موارد احتياط: بيماري‌هاي ديگر قلبي (آريتمي، نارسايي احتقاني قلب ، آنژين صدري، بيماري دريچه‌هاي قلب با بلوک قلبي)، اختلالات تنفسي، الکلسيم، صرع، و اختلالات تشنجي ديگر (ممکن است آستانه تشنج را کاهش دهد)، الکتروشوک درماني (به دليل افزايش خطر هيپومانيا و دليريوم)، بيماري دوقطبي، گلوکوم (حتي مقادير معمول اين دارو ممکن است فشار داخل چشم را افزايش دهد)، پرکاري تيروئيد، يا مصرف هورمونهاي تيروئيدي، ديابت نوع I و II، هيپرتروفي پروستات ، انسداد فلجي روده يا احتباس ادرار (ممکن است موجب بدتر شدن اين حالات شود)، اختلال عملکرد کبد با کليه (اختلال در متابوليسم و دفع دارو ممکن است موجب تجمع آن شود)، بيماري پارکينسون، مصرف همزمان داروهاي بيهوش کننده عمومي.
ضدافسردگي ها منجر به افزايش خطر خودکشي در کودکان ، نوجوانان و جوانان (24-18 سال) مبتلا به افسردگي مي شوند (در اين افراد با احتياط مصرف شود)، بيماران مبتلا به ديابت، نارسايي کبدي و کليوي.
عوارض جانبی دارو:
اعصاب مرکزي : کابوس شبانه، پاراستزي، حمله مغزي، خواب آلودگي، سرگيجه، ترمور، ضعف، سردرد، عصبانيت، حملات تشنجي، نوروپاتي محيطي، علائم اکستراپيراميدال، اضطراب، گيجي (بيشتر در سالمندان مشهود است)، تغييرات EEG، توهم، بي خوابي.
قلبي ـ عروقي: افت فشار خون در حالت ايستاده، تاکيکاردي، آريتمي، انفارکتوس ميوکارد (MI)، سکته مغزي، بلوک قلبي، نارسايي احتقاني قلب (CHF)، طپش قلب ، هايپرتانسيون، تغييرات EKG.
پوست: بثورات پوستي، کهير، تب دارويي، راش.
چشم، گوش: تاري ديد، وزوز گوش، گشاد شدن مردمک چشم، افزايش فشار داخل چشمي.
دستگاه گوارش: خشکي دهان ، يبوست، تهوع، استفراغ، بي اشتهايي، اسهال، انسداد فلجي روده.
ادراري ـ تناسلي: احتباس ادرار.
ساير عوارض: تعريق، حساسيت به نور، حساسيت مفرط (بثورات پوستي، کهير، تب دارويي، ادم)، آگرانولوسيتوز، سرکوب مغز استخوان، ترومبوسيتوپني، ائوزينوفيلي، کاهش يا افزايش وزن.
بعد از قطع ناگهاني مصرف طولاني مدت دارو ، ممکن است تهوع، سردرد و بي حالي بروز کند (بروز اين عوارض نشان دهنده اعتياد نمي باشد).
توجه: در صورت بروز علائم حساسيت مفرط، بايد مصرف دارو قطع شود (ولي نه به طور ناگهاني).
بيمار بايد از نظر بروز احتباس ادرار، خشکي شديد دهان، بثورات پوستي، حملات تشنجي، تاکيکاردي، گلودرد، تب يا يرقان تحت مراقبت باشد.
مسموميت و درمان :
تظاهرات باليني: 12 ساعت اول بعد از مصرف حاد دارو ، مرحله تحريکي بوده كه با فعاليت بيش از حد آنتي کولينرژيک مشخص مي شود (آشفتگي، تحريک، گيجي، احتباس ادرار، خشک شدن غشاهاي مخاطي، گشاد شدن مردمک چشم، يبوست و انسداد فلجي روده ). به دنبال آن اثرات تضعيف CNS بروز مي كند. از جمله هايپوترمي، کاهش رفلكس‌ها يا فقدان آنها، رخوت، افت فشار خون، سيانوز و آريتمي (شامل تاکيکاردي، اختلال در انتقال جريان الکتريکي قلب و اثرات شبه کينيدين بر روي EKG).
شدت مسموميت را مي توان از روي طولان ي شدن کمپلکس QRS به بيش از ms 100 تخمين زد که معمولاً نشان دهنده غلظت سرمي بيش از mg/ml 1000 است. اسيدوز متابوليک ممکن است به دنبال افت فشار خون، کاهش تهويه تنفسي و تشنجات بروز کند.
درمان: علامتي و حمايتي، از جمله باز نگهداشتن راه تنفسي، ثابت نگهداشتن درجه حرارت بدن و حفظ تعادل مايعات و الکتروليتها است. در صورت هوشيار بودن بيمار، مي توان با تجويز شربت اپيکا ايجاد استفراغ کرد. به دنبال آن با شستشوي معده و تجويز ذغال فعال ، مي توان از جذب بيشتر دارو جلوگيري کرد. دياليز معمولاً بي اثر است. حملات تشنجي را مي توان با تجويز ديازپام يا فني توئين تزريقي، آريتمي را با تجويز فني توئين يا ليدوکائين تزريقي، و اسيدوز را با تجويز بيکربنات سديم درمان کرد. بايد از تجويز باربيتوراتها خودداري شود ، زيرا ممکن است اثرات تضيعف تنفسي و CNS را افزايش دهند.
تداخل دارویی:
مصرف همزمان با داروهاي سمپاتوميمت يک از جمله نوراپي نفر ين، فنيل افرين، فنيل پروپانول آمين و افدرين، ممکن است موجب افزايش فشار خون شود.
مصرف همزمان با وارفارين ممکن است زمان پروترومبين را افزايش داده و موجب خونريزي شود.
مصرف همزمان با داروهاي ضدآريتمي (کينيدين، ديزوپيراميد، پروکائين آميد) ممکن است خطر بروز آريتمي‌هاي قلبي و ايجاد اختلال در انتقال جريان الکتريکي قلب را افزايش دهد.
ممکن است اثرات کاهنده فشار خون داروهايي که از طريق مرکزي عمل مي کنند (مانند گوانتيدين، کلونيدين، متيل دوپا و رزرپين) را کاهش دهد.
با مصرف همزمان نورتريپتيلين با داروهاي تضعيف كننده CNS، از جمله فرآورده‌هاي حاوي الکل ، داروهاي ضددرد ، باربيتوراتها، داروهاي مخدر ، آرام بخش و بيهوش کننده، آتروپين و داروهاي آنتي کولينرژيک ديگر، از جمله فنوتيازينها، داروهاي آنتي هيستامين، مپريدين و داروهاي ضد پارکينسون (احتمال بروز انسداد فلجي روده ، تغييرات بينايي و يبوست شديد) احتمال تشديد اثرات وجود دارد.
مصرف باربيتوراتها و استعمال دخانيات موجب القاي متابوليسم نورتريپتيلين و کاهش اثر درماني آن مي شود.
فنوتيازينها و هالوپريدول متابوليسم نورتريپتيلين را کاهش مي دهند و از اثربخشي آن مي کاهند.
متيل فنيدات، سايمتيدين، داروهاي خوراکي جلوگيري کننده از بارداري و داروهاي مهارکننده گيرنده‌هاي بتا ممکن است متابوليسم نورتريپتيلين را مهار کرده و غلظت پلاسمايي دارو و احتمال مسموميت را افزايش دهند.
مکانیزم اثر:
مصرف همزمان با داروهاي سمپاتوميمت يک از جمله نوراپي نفر ين، فنيل افرين، فنيل پروپانول آمين و افدرين، ممکن است موجب افزايش فشار خون شود.
مصرف همزمان با وارفارين ممکن است زمان پروترومبين را افزايش داده و موجب خونريزي شود.
مصرف همزمان با داروهاي ضدآريتمي (کينيدين، ديزوپيراميد، پروکائين آميد) ممکن است خطر بروز آريتمي‌هاي قلبي و ايجاد اختلال در انتقال جريان الکتريکي قلب را افزايش دهد.
ممکن است اثرات کاهنده فشار خون داروهايي که از طريق مرکزي عمل مي کنند (مانند گوانتيدين، کلونيدين، متيل دوپا و رزرپين) را کاهش دهد.
با مصرف همزمان نورتريپتيلين با داروهاي تضعيف كننده CNS، از جمله فرآورده‌هاي حاوي الکل ، داروهاي ضددرد ، باربيتوراتها، داروهاي مخدر ، آرام بخش و بيهوش کننده، آتروپين و داروهاي آنتي کولينرژيک ديگر، از جمله فنوتيازينها، داروهاي آنتي هيستامين، مپريدين و داروهاي ضد پارکينسون (احتمال بروز انسداد فلجي روده ، تغييرات بينايي و يبوست شديد) احتمال تشديد اثرات وجود دارد.
مصرف باربيتوراتها و استعمال دخانيات موجب القاي متابوليسم نورتريپتيلين و کاهش اثر درماني آن مي شود.
فنوتيازينها و هالوپريدول متابوليسم نورتريپتيلين را کاهش مي دهند و از اثربخشي آن مي کاهند.
متيل فنيدات، سايمتيدين، داروهاي خوراکي جلوگيري کننده از بارداري و داروهاي مهارکننده گيرنده‌هاي بتا ممکن است متابوليسم نورتريپتيلين را مهار کرده و غلظت پلاسمايي دارو و احتمال مسموميت را افزايش دهند.
فارماكوكینتیك:
جذب: بعد از مصرف خوراکي به سرعت از دستگاه گوارش جذب مي شود.
پخش: به طور گسترده در داخل بدن، از جمله CNS و شير، انتشار مي يابد. تا حدود 95 درصد به پروتئين پيوند مي يابد. حداکثر غلظت پلاسمايي آن طي هشت ساعت بعد از مصرف حاصل مي شود. غلظت پايدار سرمي طي 4-2 هفته حاصل مي گردد. غلظت سرمي درماني اين دارو بين ng/ml 150-50 است.
متابوليسم: در کبد متابوليزه مي شود. متفاوت بودن غلظت‌هاي سرمي اين دارو در افراد مختلفي که يک مقدار مشابه از دارو مصرف کرده‌اند، ممکن است به دليل قابل توجه بودن اثر اولين عبور از کبد باشد.
دفع: بيشترين مقدار مصرفي اين دارو از طريق ادرار و مقدار ي از آن نيز از طريق مجاري صفراو ي در مدفوع دفع مي شود.
سایر اطلاعات:
طبقه‌بندي فارماكولوژيك: ضدافسردگي سه حلقه ا ي.
طبقه‌بندي درماني: ضدافسردگي.
طبقه‌بندي مصرف در بارداري: رده D
نکات قابل توصيه به بيمار:
ممکن است براي شروع اثرات کامل درماني اين دارو تا چهار هفته زمان لازم باشد.
اين دارو داراي اثرات آرام بخشي است.
براي جلوگيري از بي حالي در طول روز ، مي توانيد تمام مقدار مصرف روزانه دارو را به هنگام خواب مصرف کنيد.
از مصرف فرآورده‌هاي حاوي الکل خوددار ي کنيد. همچنين، از دو برابر کردن مقدار مصرف، بعد از فراموش کردن يک نوبت مصرف دارو، خودداري نماييد. مصرف دارو را به طور ناگهاني قطع نکنيد، مگر آنکه پزشک دستور داده باشد.
احتمال بروز سرگيجه وجود دارد. در شروع درمان، براي جلوگيري از بروز سرگيجه، بعد از هر بار مصرف دارو به مدت 30 دقيقه
دراز بکشيد و از تغيير ناگهاني وضعيت خودداري کنيد. شدت افت فشار خون وضعيتي با مصرف نورتريپتيلين کمتر از مصرف آمي تريپتيلين است.
در صورت بروز واکنش‌هاي غيرطبيعي، مانند گيجي، اختلالات حرکتي، سنكوپ، تاكيكاردي يا اشکال در دفع ادرار، فوراً به پزشک اطلاع دهيد.
مصرف در سالمندان: در اين بيماران ممکن است کاهش مقدار مصرف لازم باشد. خطر بروز عوارض قلبي دارو در سالمندان بيشتر است. احتمال افت فشار خون با نورتريپتيلين کمتر از ساير ضدافسردگي‌هاي سه حلقه‌اي است.
مصرف در كودكان: مصرف اين دارو در کودکان توصيه نمي شود. براي نوجوانان ممکن است کاهش مقدار مصرف لازم باشد.
مصرف در شيردهي: اين دارو با غلظت‌هاي کم در شير ترشح مي شود. منافع دارو در مقابل مضرات آن بايد سنجيده شود.
ملاحظات اختصاصي:
علاوه بر ملاحظات مربوط به تمامي داروهاي ضدافسردگي سه حلقه اي، رعايت موارد زير نيز توصيه مي شود:
براي کاهش بي حالي در طي روز ، مي توان نورتريپتيلين را به هنگام خواب مصرف کرد. ايجاد تحمل نسبت به اثرات آرام بخشي دارو معمولاً طي هفته هاي اول درمان ظاهر مي شود.
مصرف دارو بايد به صورت تدريجي و طي چند هفته قطع شود. مصرف اين دارو بايد حداقل 48 ساعت قبل از هر گونه اعمال جراحي قطع گردد .
اثر بر آزمايشهاي تشخيصي:
نورتريپتيلين ممکن است زمان لازم براي انتقال جريان الکتريکي قلب را طولاني سازد (طولاني شدن فاصله هاي QT و PR و پهن شدن موج T بر رو ي الکتروکارد يوگرام). همچنين، اين دارو ممکن است نتايج تستهاي عملکرد کبد را افزايش دهد، تعداد گلبول‌هاي سفيد خون را کاهش و غلظت سرمي گلوکز را کاهش يا افزايش دهد.
